Смотреть больше слов в «Большой энциклопедии по психиатрии»
статистический метод, который позволяет объединять результаты ряда исследований и определять, не выявляются ли в них важные тенденции. Процедура позволяет работать с большим числом исследований, часто противоречивых, выполненных разными авторами по определенной проблеме. Мета-анализ позволяет статистически оценивать вероятность значимых эффектов.... смотреть
- техника обработки данных многих исследований. Суть ее состоит в том, что с его помощью определенным способом статистически анализируются результаты отдельных исследований. Метаанализ позволяет с большей, чем обычно, точностью выявлять общие тенденции и закономерности, определившиеся в проведенных исследованиях.... смотреть
техника обработки данных многих исследований. Суть ее состоит в том, что с его помощью определенным способом статистически анализируются результаты отдельных исследований. Метаанализ позволяет с большей, чем обычно, точностью выявлять общие тенденции и закономерности, определившиеся в проведенных исследованиях. ... смотреть
метод вторичной математической обработки данных однородных исследований, посвященных одной проблеме; используется как основа для обобщения результатов, полученных разными авторами; дает возможность установить степень различий между мужчинами и женщинами: малую, среднюю, большую — индекс d. ... смотреть
Метод статистической обработки, позволяющий сравнить данные целого ряда научных исследований, посвященных одному и тому же феномену, сопоставляя величину и направление их результатов. ... смотреть
м.meta-analysis (pl. -ses)
meta-analysis
М. представляет собой попытку объединения, используя различные статистические методы, данных из разных исслед., посвященных изучению одного и того же вопроса. Он предусматривает количественную оценку степени согласованности или расхождения результатов, полученных в разных исслед. Как отметил Гласе: «Мета-анализ относится к... статистическому анализу большой совокупности результатов анализа данных из отдельных исследований в целях объединения этих данных. Он ассоциируется со строгой альтернативой бессистемным, описательным научным обзорам, которые служат типичным примером наших попыток осмыслить стремительно увеличивающееся количество научных публикаций... Современные обзоры научных исследований должны быть в большей мере техническими и статистическими, чем описательными... Данные многократных исследований должны рассматриваться как комплексное множество данных, дающее без статистического анализа ничуть не больше информации, чем результаты обработки нескольких сотен данных одного единственного исследования».М. применялся при решении весьма широкого круга задач, лишь частично иллюстрируемых следующими примерами: исслед. валидности вопросов, используемых в опросах общественного мнения; определение воздействия претестовой сенсибилизации на выполнение психол. и образовательных тестов; анализ влияния школьной десегрегации на успеваемость уч-ся. Диапазон тем в приведенных примерах указывает на уместность использования М. в самых различных областях исслед. Хотя интерес к М. в последнее время возрос, господствующим методом сведения воедино и сравнения исследовательских данных в поведенческих науках по-прежнему остается описательный обзор литературы. Однако, с учетом распространения метааналитических методов и их дальнейшего совершенствования, традиционные научные обзоры литературы можно больше уже не считать единственно подходящим или приемлемым средством для составления сводок, сравнения и объединения данных.О пользе мета-анализаОбзор данных из любой области исслед. в поведенческих науках мог бы выиграть от применения мета-аналитических методов по двум причинам.Первая имеет отношение к комплексности и разнородности данных. В отличие от более парадигматических научных дисциплин, накопление знаний в которых происходит путем постепенных последовательных приращений, комплексность челов. поведения per се, помноженная на трудность применения эффективных и обоснованных мер контроля в исслед. поведения, способствует получению разнотипных и расходящихся данных, да и общий подход к проведению поведенческих исслед. яв-ся дополнительным источником вариабельности данных. Состояние изучения любой проблемы обычно характеризуется научными работами, в к-рых даются разные определения основных понятий, используются разные методы исслед. и несходные выборки испытуемых, различающиеся наборы независимых переменных и различные методы анализа данных. Неудивительно, что уже давно поднимались вопросы об адекватности и надежности описательных научных обзоров. Субъективность и возможную тенденциозность составителей научных обзоров особенно трудно преодолеть в 3 областях, а именно, при: а) отборе конкретных научных публикаций, б) оценивании исслед. с т. зр. их относительной важности и в) интерпретации значения полной совокупности научных данных. Кроме того, когда количество анализируемых в обзоре научных данных становится внушительным, адекватность описательных обзоров вызывает еще больше сомнений.Вторая причина, по которой традиционные научные обзоры могли бы выиграть от применения метааналитических методов, связана со способностью к распознаванию ранее не установленных паттернов в совокупности данных. М. имеет результатом более точную оценку степени изменчивости или устойчивости данных в конкретных областях исслед. Обнаружение возможных различий в значимости, направленности и величине связей внутри изучаемой совокупности переменных может повысить чувствительность к ранее ускользавшим от внимания паттернам. Кроме того, поскольку М. позволяет исследовать различия в характеристиках самих исслед. как источники разброса данных, сказанное выше не ограничивается обзором данных per се, но распространяется и на условия, в к-рых данные собираются. Следовательно, обладая большей осведомленностью в отношении степени и характера вариации данных, при проведении исслед. можно сосредоточить усилия на более точных и продуманных концептуализациях и средствах измерения поведенческих феноменов.Критика мета-анализаНесмотря на свою жизнеспособность в качестве альтернативы традиционным способам выполнения аналитических обзоров научной литературы, М. стал объектом критики. Эту критику можно проиллюстрировать, отчасти, на примерах озабоченности специалистов тремя разными проблемами: а) проблемой «картотечного ящика», б) проблемой учета качественных различий между исслед. и в) проблемой использования множественных данных из одного исслед. В добавление к краткому изложению существа трех отмеченных видов критики, будут также указаны направления, в каких метааналитические процедуры были модифицированы в ответ на каждый вид критики.Во-первых, проблема картотечного ящика (file drawer problem) указывает на тенденцию не публиковать статистически незначимые результаты, сохраняя их в архивах исследователей. Т. о. опубликованные исслед., по-видимому, тяготеют к смещению в сторону положительных результатов, в результате чего возрастает вероятность ошибки I-рода. В качестве корректирующей меры предлагается включение в анализ данных неопубликованных исслед., получаемых из личных и профессиональных источников. Однако далеко не все неопубликованные данные доступны (да и пригодны) для анализа. Розенталь предложил в качестве частичного решения этой дилеммы использовать оценку требуемого количества незначимых данных, к-рое нужно было бы получить для того, чтобы аннулировать отмеченный значимый эффект. Если требуемое количество дополнительных данных сравнительно велико, тогда к результатам анализа, основанного на доступных данных, можно относиться с доверием. Т. о., М. может, по крайней мере имплицитно, обращаться к проблеме систематической ошибки опубликованных научных данных.Во-вторых, М. критиковали как метод, нечувствительный к различиям качества анализируемых исслед. Так, результаты анализа может быть сложно интерпретировать, если данные из хорошо спланированных исслед. объединяются с данными, полученными на основе неудачного экспериментального плана. Метааналитические процедуры можно ориентировать на эту проблему, используя кодирование исслед. соответственно качеству плана, с последующим введением этой кодированной переменной в анализ. В итоге можно заметить, будут ли результаты анализа различаться в зависимости от изменений качества планирования исслед. Т. о., М. можно приспособить и к влиянию различий экспериментальных планов.В-третьих, в публикациях часто сообщаются множественные данные (multiple findings). Поскольку эти данные не являются независимыми, озабоченность вызвал вопрос о том, как учитывается зависимость между ними в ходе М. Одни исследователи выполняют анализ раздельно для каждой меры зависимой переменной, выявленной в научных публикациях, тогда как другие, в таком же М., объединяют данные, касающиеся значимости и воздействия независимой переменной на все меры зависимой переменной. Однако, если такие множественные данные включаются в анализ, его результаты могут выглядеть более надежными, чем это оправдано проведенными исслед., так как не все использованные в нем данные являются независимыми. Хотя и не существует правила, предписывающего в таких случаях выбор единственно правильного метода, то, каким эмпирическим способом решается эта проблема, может оказывать влияние на результаты М. Если множественные данные из одних и тех же исслед. включаются в анализ, число критериев значимости и величины эффектов будет больше числа независимых исслед. Несмотря на то, что такой способ повышает мощность М., он не только усложняет определение ошибки, связанной со статистическими результатами анализа, но, что гораздо серьезнее, может способствовать возникновению концептуальной неопределенности и путаницы. Бесспорно, полезно знать общую значимость и общее влияние заданной независимой переменной на весь спектр зависимых переменных, однако знание дифференциальной значимости и частного влияния независимой переменной на отдельные группы зависимых переменных может иметь более важное значение для понимания поведенческих феноменов. Тем не менее, споры по поводу относительных достоинств противоположных подходов к проблеме множественных зависимых переменных продолжаются до сих пор.Вычислительные процедуры для объединения данных научных исследованийПрежде чем обрисовать в общих чертах вычислительные процедуры М., важно разграничить две области применения этого метода: а) объединение данных, полученных в разных исслед., б) сравнение таких данных. Каждая из этих областей требует использования различных метааналитических методов. Что касается рассмотрения процедур, посредством к-рых данные разных исслед. сравниваются в явном виде, независимо от того, проводится ли это сравнение в расплывчатой или сфокусированной форме, следует обратиться к Розенталю.В контексте объединения данных из разных исслед., посвященных изучению одного и того же конкретного вопроса, встречаются две основные стратегии: а) определение общего уровня значимости объединенных данных и б) определение величины отмеченных эффектов. Для каждой из этих стратегий было разработано множество конкретных процедур.Общая значимость данныхПри объединении результатов, полученных в независимых работах, оценивающих одинаково направленную конкретную гипотезу, в распоряжении исследователя имеется множество процедур, называемых сложными критериями. В этой статье мы ограничиваемся рассмотрением методов, разработанных Фишером, Вайнером и Стауффером с соавторами.Известный под названием метода суммирования логарифмов (adding logs method), сложный критерий Фишера является одной из наиболее популярных и часто используемых процедур проверки гипотез и задается следующим уравнением:χ2 = Σ - 2 ln p.Эта процедура заключается в суммировании со знаком минус удвоенных натуральных логарифмов соответствующих значений р односторонних критериев, приведенных в анализируемых исслед. Получающаяся в результате стат., к-рая и положена в основу данного критерия, имеет χ2-распределение с числом степеней свободы (df), равным удвоенному числу исследований (N), включенных в анализ (т. е. df = 2N). Метод Фишера особенно эффективен, когда число анализируемых исслед. относительно невелико (не более 5). Хотя было доказано, что эта процедура яв-ся в большей степени асимптотически оптимальной, чем др. методы объединения, она обнаруживает довольно серьезный недостаток всякий раз, когда в двух исслед. приводятся одинаково значимые результаты противоположного характера. В этой ситуации метод Фишера дает допускающие двоякое толкование результаты, подтверждая значимость любого из исходов. Поэтому, когда проводится обзор всего нескольких исслед., рекомендуется не использовать эту процедуру механически. Но, вообще говоря, можно усомниться в пользе проведения М. в тех случаях, когда расходящиеся данные получены в таком ограниченном количестве исслед. Если число исслед. в к.-л. области мало, а полученные в них данные явно расходятся, то возникают вопросы не только в отношении уместности применения М. как метода обзора данных, но и в отношении того, указывают ли анализируемые публикации на сколько-нибудь жизнеспособную область исслед.Сложный критерий Вайнера, называемый методом «суммирования значений t», имеет вид:Основанная на выборочном распределении независимых статистик t, эта процедура заключается в вычислении нормированного отклонения (standard normal deviate), равного сумме значений t-критерия, деленной на корень квадратный из дисперсии t-распределения. Эти значения t-критерия или берутся прямо из включаемых в обзор публикаций, или, если в них приведены только значения р, получаются путем преобразования указанных р в t. Дисперсия t-распределения имеет приближенно нормальное распределение, когда число степеней свободы (df) для каждого значения t больше или равно 10. Следовательно, в тех случаях, когда число степеней свободы для каждого значения t меньше 10, этот метод не будет давать достаточно хорошего приближения. Т. о., хотя метод Вайнера и обладает преимуществом в том смысле, что нечувствителен к числу обозреваемых исслед., его эффективное использование, в конечном счете, зависит от числа степеней свободы, связанного с каждым исслед.Наконец, метод Стауффера, известный как метод суммирования значений Z (adding Z's method), яв-ся, возможно, наиболее широко используемой процедурой объединения данных, к-рая иллюстрируется следующим уравнением:Эта вычислительная процедура относительно проста. После преобразования приведенных в публикациях значений р в соответствующие нормированные отклонения, или Z-величины, эти значения Z суммируются и делятся на корень квадратный из числа объединяемых исслед. (N). Данная процедура основана на том известном факте, что сумма нормированных отклонений сама яв-ся нормированным отклонением, с дисперсией, равной числу включаемых в анализ исслед. Единственное известное ограничение этого метода связано с тем, что предположение единичной дисперсии для каждого из объединяемых исследований может при некоторых обстоятельствах повышать ошибки I и II рода.Когда число объединяемых данных невелико, при оценивании общей значимости данных разумно воспользоваться не одной, а несколькими процедурами параллельно. Даже если объединяется большое число опубликованных данных, рекомендуется использовать вторую процедуру объединения как средство проверки результатов М. Хотя существенные различия в результатах применения метааналитических процедур встречаются крайне редко, вычисление критериальных статистик разными методами все же делает выводы анализа более убедительными. В зависимости от конкретных обстоятельств, исследователь должен рассматривать возможность применения и других процедур, включ. модели сложения вероятностей и проверки среднего р Эджингтона (Edgington's adding probabilities and testing mean p models), модели сложения взвешенных Z-величин и проверки среднего Z (the adding weighted Zs and testing mean Z models), а также различные вычислительные методы и методы объединения данных в блоки.Оценка величины эффектаВторая общая метааналитическая стратегия в области объединения данных, полученных в разных исслед., предполагает оценивание силы интересующего эффекта. В отличие от первой стратегии, предполагающей определение общей значимости данных, оценка величины эффекта сосредоточена более конкретно на силе эффекта гипотетической связи между переменными. Как заметил Коэн: «Не подразумевая каких-либо необходимых выводов о причинности, удобно пользоваться выражением величина эффекта в значении уровня представленности определенного феномена в генеральной совокупности или, иначе говоря, степени ложности нулевой гипотезы (нулевой величины эффекта)».Оценки величины эффекта можно получать с помощью широкого множества методов. В данном случае мы ограничимся рассмотрением статистических критериев, подходящих для оценки а) корреляционных связей и б) групповых различий на основе t-критерия Стьюдента. При оценивании эффекта корреляционных связей цель заключается в объединении данных разных исслед., касающихся связи между двумя изучаемыми переменными, измеренными в интервальной шкале или шкале отношений, тогда как оценивание групповых различий относится к оценке степени изменения предусмотренного гипотезой исхода (= результата) при сравнении двух тождественных групп, чаще всего определяемой относительно таких условий, как «контроль/эксперимент» или «предварительное/итоговое тестирование».Опубликованные исслед. различаются эксперим. планами и критериальными статистиками, приводимыми в описании результатов. Данные, относящиеся к связи между переменными, могут быть выражены в единицах корреляции произведения моментов Пирсона (r), квантилей χ2-распределения или к.-л. др. стат., а данные о групповых различиях могут приводится с использованием t, F или др. стат. Поэтому прежде чем оценивать общую величину эффекта, нужно перейти от разных итоговых статистик, сообщаемых в анализируемых публикациях, к к.-л. общей мере. К наиболее часто используемым для этой цели мерам относятся корреляция произведения моментов Пирсона (применительно к корреляционным данным) и d-статистика (применительно к групповым различиям, оцениваемым с помощью t-критерия Стьюдента). Хотя далее речь пойдет именно об этих двух стат., М., конечно же, не ограничивается их применением. Что касается процедур преобразования с использованием разнообразных стат., следует обратиться к Розенталю. После того как сообщаемые в анализируемых публикациях стат. выражены в единых мерах, можно начинать анализ величины эффекта.Корреляционные связи. Оценка величины эффекта между двумя изучаемыми переменными требует выполнения простых арифметических действий по следующей формуле:Иначе говоря, вычисляется простое среднее арифметическое корреляций путем деления суммы приведенных в публикациях коэффициентов корреляции на число суммируемых коэффициентов (п). В качестве альтернативы использованию значений r можно усреднять значения величины Z Фишера:После замены значений r соответствующими значениями Z (по формуле или с помощью специальной таблицы преобразований Фишера) сумма значений Z делится на число коэффициентов корреляции, включ. в анализ. Затем преобразуется обратно в соответствующее значение r, к-рое и сообщается в качестве итоговой стат. анализа.В ходе дальнейшего оценивания величины эффекта может потребоваться учесть различия между исслед., касающиеся а) вариации объема выборок и б) использования различных способов или методик измерения. Так как две вышеописанные процедуры не предусматривают введение поправок или весов исходя из различий объема выборок, коэффициент корреляции (или Z Фишера) из исслед., проведенного на выборке из 10 чел., будет учитываться в них с тем же весом, что и др. коэффициент, полученный на выборке объемом в 500 человек. Признавая потенциальную важность этого типа вариабельности, Хантер с соавторами и Розенталь рекомендуют при проведении анализа величины эффекта использовать среднее арифметическое значений r, взвешенных соответственно различиям выборок, на к-рых они были получены. Вообще говоря, желательно сообщать данные о величине эффекта, основанные на средних арифметических и взвешенных, и невзвешенных величин.Относительно измерения переменных, включаемых в М. величины эффекта, должно быть подтверждено, что на общем концептуальном или теорет. уровне выбранные для анализа переменные относятся к двум феноменам, сохраняющим свою идентичность во всех условиях проведения обозреваемых исслед. (напр., соц. класс и психол. благополучие). Но на уточненном и более конкретном уровне измерений соответствующие переменные могли измеряться с помощью разных способов или методик. Хотя этот источник потенциальных различий так или иначе учитывается в анализе общей значимости данных, его нужно принимать в расчет и при интерпретировании значения оценок величины эффекта. В тех областях исслед., где определенные измерительные шкалы были признаны стандартными и потому регулярно используются, эта проблема может не быть столь острой, как в тех областях, где нет общепринятых и широко используемых шкал. Однако именно в этих последних областях исслед. можно извлечь существенные выгоды из М., разумеется, при условии, что он отражает вдумчивый и внимательный подход к анализируемым данным.Групповые различия. При оценивании групповых различий, определенных на основе t-критерия Стьюдента, проводится двухступенчатый анализ. Сначала, по данным каждого включенного в обзор исслед. определяется стандартизованная масштабно-инвариантная оценка предполагаемого эффекта. Так, напр., если проводится обзор 7 опубликованных исслед., стандартизованная оценка величины эффекта вычисляется для каждого из различных наборов групп, содержащихся в этих исслед. Эти наборы сопоставляемых групп чаще всего отображают ситуации типа «контроль/эксперимент» или «предварительное/итоговое тестирование». Для вычисления стандартизованной оценки величины эффекта (d) в каждом исслед. используется следующая формула:В этом выражении абсолютная разность между средними величинами, приводимыми при каждом сопоставлении групп, делится на стандартное (среднее квадратическое) отклонение (SD). Используемое здесь SD — это стандартное отклонение, вычисленное либо по данным контрольной группы или предварительного тестирования, либо по данным объединенной выборки (или «генеральной совокупности»). После определения этих стандартизованных разностей между групповыми средними (d), каждой величине d придается положительное или отрицательное значение, в зависимости от дифференциального эффекта, зарегистрированного внутри этих двух типов групп. Если, как и предполагалось в гипотезе, величина группового среднего больше в экспериментальной группе или в итоговом тестировании, чем в контрольной группе или в предварительном тестировании, то соответствующая величина d для данного исслед. получает знак плюс. Если же наблюдается обратное, противоречащее исходной гипотезе, соотношение групповых средних, то соответствующая величина d получает знак минус. Когда все знаки определены, можно вычислить общую итоговую меру величины эффекта для объединяемых из разных исслед. данных. Эта вычислительная процедура представлена выражениемсогласно к-рому сумма положительных и отрицательных значений d для каждого включенного в обзор исслед. делится на число исслед. (п). Эта итоговая статистика (среднее d) и будет отображать величину эффекта между двумя состояниями групп, измеренного в единицах стандартного отклонения.ЗаключениеРешающим условием расширения сферы использования метааналитических методов является доступность необходимой информ. о статистических критериях, используемых в обозреваемых исслед. Без сообщения в публикациях точных значений критериальных статистик (например, р, t, Z, d или r) и др. необходимой информ., перспективы применения М. будут весьма ограниченными. С увеличением доступности такой информ. будет продолжаться реальное расширение метааналитических исслед. и совершенствование его методологии.По мере развития самого М. ряд проблем, считавшихся ранее препятствиями на пути использования его методов, привлек внимание исследователей. В результате были выявлены некоторые вызывающие сомнение аспекты М. и предприняты попытки (нужно сказать, успешные) найти решения этих проблем. В частности, М. справился с такими проблемами, как учет посредствующего воздействия др. переменных и применение в исслед. непараметрических методов. В настоящее время М. представляет собой динамическую, многоаспектную систему методов, позволяющую теоретически и методологически убедительным способом объединять в одно целое данные разных научных исслед.Будущее М., по-видимому, зависит не столько от разрешения технических проблем, сколько от продвижения в понимании концептуальной базы М.См. также Теория алгоритмически-эвристических процессов, Критерий хи-квадрат, Корреляционные методы, Теория обработки информации, Проверка нулевой гипотезы, Моделирование структурными уравнениями, Анализ временных рядовД. Никинович... смотреть
МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ГРАВЕ. В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) "Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии", в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной статье использованы материалы анализа этого фундаментального труда Лаутербахом (Lauterbach W., 1994).<br> Еще 20 лет назад статистические методики сравнения результатов разнообразных исследований эффектов и видов психотерапии были плохо разработаны. Люборски, Зингер (Luborsky L, Singer В., 1975) сравнивали результативность разных видов психотерапии простым числом преимуществ. Статистически достоверных различий в эффективности исследуемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: "Все выигрывают и каждый заслуживает награды" (слова из "Алисы в стране чудес" Л. Кэрролла) - успокоило психотерапевтов всех школ, встревоженных конкуренцией. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы дают однозначные результаты.<br> С того времени число работ по анализу психотерапевтических методов увеличилось, улучшились способы изучения и статистические приемы сравнения результатов. Что побудило Граве так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоил глубокий разрыв между результатами исследователей психотерапии и ее практикой. Если бы руководители органов здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, и применяли бы те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему же ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что они доступны только узким специалистам-исследователям: число публикаций огромно, их результаты и научное качество в такой степени разнообразны, что никто до сих пор не брался за их обзор и не мог сделать интегральных выводов из этих данных. Именно это сделал Граве в своей книге.<br> Граве исследовал 2 вопроса: 1. Каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2. Какие психотерапевтические подходы сравнивались и каковы результаты этих сравнений? Граве и его сотрудники собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т. е. проводилась серьезная психотерапия и статистическое сравнение групп пациентов); их оказалось 3500. Далее они отобрали те из работ, которые исследовали индивидуальную или групповую психотерапию, где было не меньше четырех взрослых больных и в которых эти группы сравнивались с контрольными. Осталось 897 источников; они представляли собой совокупность научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические и психодинамические методы анализировались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы - 452 исследования, интерперсональные методы - 63, методы релаксации - 66, аутогенная тренировка - 14, гипноз - 19, медитация - 15, эклектические и комплексные подходы - 22 исследования.<br> Научно-эмпирический уровень всех работ был не просто приемлемым: он дополнительно оценивался авторами почти по тысяче признаков: характер исследования и публикации (место проведения психотерапии; авторы и их специализация); план исследования (изученные факторы; контрольные мероприятия - употребление пересекающихся методов: первая группа лечится первым методом, потом вторым; вторая группа лечится вторым методом, потом первым; состав групп, организация психотерапии - амбулаторная, групповая - и т. д.); пациенты (вид и тяжесть расстройства, мотивация, социальная принадлежность и пр.); психотерапевты (опыт работы с применяемыми психотерапевтическими методами; профессионально-групповая принадлежность - психолог, врач; отношение к исследуемой психотерапии, точное описание применяемых методов); насыщенность информации, необходимой для оценки валидности исследований; насыщенность информации, необходимой для оценки качества измерения параметров - время, способы и источники их измерения и разнообразие.<br> Анализ проводился по таким параметрам: 1) глобальная оценка успеха, 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика, 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп, 4) остальные параметры самочувствия, 5) изменения в личности и способностях, 6) изменения в межличностных отношениях, 7) изменения в использовании свободного времени, 8) изменения в работе или профессии, 9) изменения в сексуальной сфере, 10) изменения по психофизиологическим параметрам, - с помощью которых оценивались все исследования по следующим факторам: клиническая значимость, валидность исследования, качество информации, осторожность интерпретации, разнообразие измеряемых параметров, качество и разнообразие статистической обработки; богатство результатов, значимость их индикации. Основанием для получения результатов оценки психотерапии явились упомянутые 897 публикаций и самые важные (но не все опубликованные) исследования психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Многие методы совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся аналитическая психология Юнга (Jung С. G.), логотерапия, нейролингвистическое программирование, первичная терапия Янова (Janov A.), трансцендентальная медитация и многие другие. Близки к этим методам и те, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнергетика, кататимные образные переживания по Лейнеру (Leuner H.), индивидуальная психология Адлера (Adler А.) и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии, хореотерапии и музыкотерапии (однако в настоящее время музыкотерапией интересуются серьезные исследователи, начавшие ее изучать). Все 3 вида терапии не рекомендуется применять как самостоятельные, а использовать вместе с основной психотерапией. То же самое можно сказать о прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson E.), аутогенной тренировке, психодраме, гипнотерапии и йоге; эти методы исследовались, но применять их рекомендуется в комплексе с основной психотерапией. Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, из которых следует, что она эффективно действует на довольно широкий круг показателей.<br> Оценка долговременного психоанализа. Неудовлетворительную эффективность обычного (т. е. недолговременного) психоаналитического лечения психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или даже больше сессий (3-5 раз в неделю), чтобы достичь необходимых отношений с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано: самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не изучался. Исключение составляет анализ долговременного психоанализа в клинике Меннингера (Menninger K. А.), который, по мнению Граве, оказался самым крупным, тщательным, убедительным и длительным среди других исследований психотерапии и проводился крупнейшими исследователями психоанализа США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы суппортивной психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследуют. В долговременной группе 15 пациентов регулярно посещали 1017 сессий в течение б лет; 2 пациента лечились еще во время окончательного отчета, т. е. спустя 25 лет после начала терапии; 4 пациента прекратили лечение после 16 месяцев и 316 сессий; 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе суппортивной психотерапии 14 пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более 4 лет; 2 пациента еще лечились во время окончательного отчета; 5 пациентов прекратили терапию после 2 лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны включать пациентов с более выраженной симптоматикой в группу суппортивной психотерапии и что в течение раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в суппортивной психотерапии вместо раскрывающей.<br> Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Спрогнозированные эффекты суппортивной психотерапии были более умеренными - их и достигли. Исследования в клинике Меннингера показали, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; хорошие результаты, однако, были получены и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. У 40% пациентов вовсе не наступило улучшения через несколько лет; но лучше констатировать неудачу через 20 сессий, чем через несколько сотен или тысяч. У 11 пациентов улучшения не наблюдалось: 6 из них умерли (по мнению исследователей, суицид связан с психоанализом); у 3 пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями их к психотерапевту; у 2 пациентов улучшения также не было (без ятрогенных расстройств). Граве резюмирует результаты этих исследований: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой имеется опасность ятрогенных эффектов.<br> Лучше исследовались интерперсональные методы, в том числе интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. М.). Проведено 10 исследований, которые включали почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией. Эта психотерапия является совсем новым подходом, концентрирующимся на межличностных отношениях. Научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок, и результаты терапии достаточно убедительны.<br> Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 работ) и очень успешно применялись; они включают целый ряд поведенческих приемов, в том числе тренинг интеракций в коммуникации.<br> Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной психотерапии (Хейли (Haley J.), Минухин (Minuchin S.), Сатир (Satir V.), Сельвини (Selvini M. и др.)) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и близкими и успешно преобразуют их, что часто приводит к уменьшению симптоматики.<br> Относительно хорошо исследовались и такие психотерапевтические подходы, как психоаналитическая психотерапия - 12 работ среднего научного качества, средняя длительность терапии 14 месяцев и 57 сессий; краткосрочный психоанализ - 29 работ хорошего научного качества, средняя длительность психотерапии 14 месяцев и 16 сессий. Краткосрочный психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось лишь после окончания длительной психотерапии. Плохо поддаются лечению пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.<br> Клиент-центрированная психотерапия Роджерса (Rogers С. R.) исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где оценивались разнообразные результаты. Средняя продолжительность лечения - 20-33 занятия. Результаты исследований показали, что разговорная психотерапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие и часто - отношения с другими людьми, способствует личностному росту пациентов. Она показана и эффективна при лечении всех невротических расстройств, а также благоприятна для лечения алкоголизма, шизофрении, часто комбинируется с методами поведенческой психотерапии. Однако отмечается, что пациенты с социальными страхами и нуждающиеся в указаниях и руководстве хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.<br> Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-х и 1970-х гг. психология биохевиоризма исследовала в основном те психические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения - методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, т. е. изучение не только непосредственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы относятся к поддерживающим, а не к раскрывающим методам психотерапии. Они отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эффектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страдают не от одной, а сразу от нескольких проблем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социальной сфере и депрессия), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико - 452 источника. Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами - агорафобией, с общим состоянием тревожности и одновременной депрессией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха; по этой причине десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая и панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза на отличном научном уровне. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие информации, параметров, статистической обработки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы сравнивались с другими поведенческими приемами. В поведенческой психотерапии существует 3 вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия). Конфронтирующие методики в реальных ситуациях (in vivo) показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность была очень высокой; лечились пациенты не только с общей и индивидуально сформулированной проблематикой и симптоматикой, т. е. с фобическими и навязчивыми состояниями, но и с проблемами в области работы, досуга и самочувствия. Длительность психотерапии - менее 20 занятий в течение 10 недель, но отдельные занятия длились до тех пор, пока пациент в течение 1,2-2 часов не становился спокойным. Чем выраженнее симптоматика и чем длиннее занятие, тем заметнее и эффекты конфронтации. Конфронтация с ситуациями, которых пациенты боятся, - драматическое переживание, эмоционально затрагивающее не только пациентов, но и психотерапевтов; пациенты, которые согласились на проведение такой терапии под руководством психотерапевта, справедливо чувствуют себя героями. Групповая психотерапия (с 4 пациентами) еще эффективнее, чем индивидуальная. Конфронтация в воображении (имплозия) является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшилась у пациентов большинства групп, только в 60% терапевтических групп эффективность была значительно выше, чем в контрольных группах, а на индивидуально сформулированную проблематику и симптоматику имплозия практически не влияла. Имплозия, как и десенсибилизация, оказывала незначительный эффект при агорафобии, а также при специфических фобиях. При сравнении с другими методами конфронтация в реальности (а не в воображении) имеет преимущества, эффективность ее выше, чем медикаментов (6-блокаторов). Тренинг социальной компетентности совершенствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях с помощью разных методик: постепенное улучшение по модели, ролевая игра, дифференцированное подкрепление, поведенческие упражнения и др. Эффекты и эффективность тренинга исследовались на высоком научном уровне в 74 работах на материале 3400 пациентов. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими диагнозами: депрессия, психозы, алкоголизм, срывы или болезненные реакции вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, пыток, инвалидности и др. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и другими поведенческими методами или с медикаментами. Длительность терапии 6- 15 занятий, а в 15 исследованиях - и 40. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшались отношения в социальной и профессиональной сферах, а также общее самочувствие; в половине групп тренинг привел к значительному уменьшению депрессии, мигрени и сексуальных расстройств. Алкоголизм тренингом социальной компетентности не лечился, однако методика благотворно влияла на межличностные отношения больных алкоголизмом, эффективность повышалась в сочетании с когнитивными методами.<br> Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Может быть и обратная зависимость. Такими взаимодействиями стабилизируются психические системы. Но если удается изменить одну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже измениться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психотерапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях. Когнитивная психотерапия по Беку (Beck А. Т.) - ряд методик для лечения депрессии, страхов и расстройств личности. Когнитивная ее часть состоит в том, что обнаруживаются патогенные, т. е. неадекватные, мысли, убеждения, предположения, ожидания, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способами - в разговоре, систематических записях (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий, в конфронтации, ролевой игре и др. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт изменяет с помощью сократовского диалога и путем сравнения с реальностью, представленной и описанной самим пациентом. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4 до 24 недель; в 7 исследованиях проводили меньше 10 занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2 из 3 исследований сопоставление когнитивной психотерапии с психоаналитической доказало значительное превосходство первой.<br> Исследовалась также эффективность психотерапии депрессии по Левинсону (Lewinsohn P. M., 1974). Предполагая наличие порочного круга из пассивности, недостатка положительных, радостных переживаний с давящей, парализующей депрессией, психотерапевт систематически перестраивает, стимулирует или восстанавливает активность, предприимчивость пациента с помощью различных поведенческих методик. Исследовалась и подтверждалась эффективность психотерапии по Левинсону 17 раз. Число занятий не превышало 16.<br> Методы релаксации исследовались не только как дополнительные приемы в комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза анализировалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хорошо поддавались лечению, в сравнении с контрольными группами, пациенты с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (например, личностных проблем) наблюдалось редко. Аутогенная тренировка используется в Германии и России чаще, чем прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, а в США наоборот. Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Уменьшилась симптоматика меньше чем у половины групп пациентов, 6 сравнительных исследований показали, что только в 2 группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 5 из 13 случаев сопоставления с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка давала худший симптоматический эффект, чем другие методы, и только 1 раз - лучший.<br> Граве провел метаанализ результатов 41 исследования, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотерапии, проводилось по крайней мере 6 занятий и изучалось 3 параметра эффектов. Оказалось, что сопоставлялись только те методы, которые были хорошо исследованы: клиент-центрированная психотерапия Роджерса, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая психотерапия. Эффективность определялась разными статистическими приемами. Оказалось, что раскрывающие методы психоаналитической и разговорной психотерапии по Роджерсу по степени эффективности не отличаются; мало отличаются по степени эффективности поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии, а поддерживающие методы лечения гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем более обширная информация использовалась при статистическом сопоставлении. Метаанализ исследований (с применением специальных статистических процедур) показал, что поведенческие методы почти в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия.<br> Исследования Граве и его сотрудников позволяют сделать некоторые общие выводы. Поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть проблемы. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия лечит фригидность; гипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д. Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно способствует их преодолению; он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иных значении, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи преодолеть не может. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективность метода. Психотерапевт должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых в преодолении специфических проблем подтверждена. Итак, психотерапия помогает преодолевать проблемы.<br> Но это только одна сторона психотерапии. Имеются эффективные методы, с помощью которых психотерапевт помогает пациенту не преодолевать проблемы, а лучше понять самого себя, например разговорная психотерапия по Роджерсу.<br> При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблемы или в том, чтобы лучше понять себя. Пациентам с хорошим образованием, удачным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять это, он сможет и решить проблемы. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для так называемых YAVIS-пациентов (young, attractive, verbal, intelligent, successful) - молодых, привлекательных, разговорчивых, интеллигентных, успешных, - симптомы которых мало выражены.<br> Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь понять самих себя и свои проблемы; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить.<br> Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетельствуют о том, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодинамические и гуманистические методы более подходящими для их работы.<br> См. также Оценка эффективности психотерапии.<br><br><br>... смотреть
В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии», в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной статье использованы материалы анализа этого фундаментального труда Лаутербахом (Lauterbach W., 1994). Еще 20 лет назад статистические методики сравнения результатов разнообразных исследований эффектов и видов психотерапии были плохо разработаны. Люборски, Зингер (Luborsky L, Singer В., 1975) сравнивали результативность разных видов психотерапии простым числом преимуществ. Статистически достоверных различий в эффективности исследуемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: «Все выигрывают и каждый заслуживает награды» (слова из «Алисы в стране чудес» Л. Кэрролла) — успокоило психотерапевтов всех школ, встревоженных конкуренцией. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы дают однозначные результаты. С того времени число работ по анализу психотерапевтических методов увеличилось, улучшились способы изучения и статистические приемы сравнения результатов. Что побудило Граве так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоил глубокий разрыв между результатами исследователей психотерапии и ее практикой. Если бы руководители органов здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, и применяли бы те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему же ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что они доступны только узким специалистам-исследователям: число публикаций огромно, их результаты и научное качество в такой степени разнообразны, что никто до сих пор не брался за их обзор и не мог сделать интегральных выводов из этих данных.Именно это сделал Граве в своей книге. Граве исследовал 2 вопроса: 1. Каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2. Какие психотерапевтические подходы сравнивались и каковы результаты этих сравнений? Граве и его сотрудники собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т. е. проводилась серьезная психотерапия и статистическое сравнение групп пациентов); их оказалось 3500. Далее они отобрали те из работ, которые исследовали индивидуальную или групповую психотерапию, где было не меньше четырех взрослых больных и в которых эти группы сравнивались с контрольными. Осталось 897 источников; они представляли собой совокупность научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические и психодинамические методы анализировались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы — 452 исследования, интерперсональные методы — 63, методы релаксации — 66, аутогенная тренировка — 14, гипноз — 19, медитация — 15, эклектические и комплексные подходы — 22 исследования. Научно-эмпирический уровень всех работ был не просто приемлемым: он дополнительно оценивался авторами почти по тысяче признаков: характер исследования и публикации (место проведения психотерапии; авторы и их специализация); план исследования (изученные факторы; контрольные мероприятия — употребление пересекающихся методов: первая группа лечится первым методом, потом вторым; вторая группа лечится вторым методом, потом первым; состав групп, организация психотерапии — амбулаторная, групповая — и т. д.); пациенты (вид и тяжесть расстройства, мотивация, социальная принадлежность и пр.); психотерапевты (опыт работы с применяемыми психотерапевтическими методами; профессионально-групповая принадлежность — психолог, врач; отношение к исследуемой психотерапии, точное описание применяемых методов); насыщенность информации, необходимой для оценки валидности исследований; насыщенность информации, необходимой для оценки качества измерения параметров — время, способы и источники их измерения и разнообразие. Анализ проводился по таким параметрам: 1) глобальная оценка успеха, 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика, 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп, 4) остальные параметры самочувствия, 5) изменения в личности и способностях, 6) изменения в межличностных отношениях, 7) изменения в использовании свободного времени, 8) изменения в работе или профессии, 9) изменения в сексуальной сфере, 10) изменения по психофизиологическим параметрам, — с помощью которых оценивались все исследования по следующим факторам: клиническая значимость, валидность исследования, качество информации, осторожность интерпретации, разнообразие измеряемых параметров, качество и разнообразие статистической обработки; богатство результатов, значимость их индикации. Основанием для получения результатов оценки психотерапии явились упомянутые 897 публикаций и самые важные (но не все опубликованные) исследования психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Многие методы совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся аналитическая психология Юнга (Jung С. G.), логотерапия, нейролингвистическое программирование, первичная терапия Янова (Janov A.), трансцендентальная медитация и многие другие. Близки к этим методам и те, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнергетика, кататимные образные переживания по Лейнеру (Leuner H.), индивидуальная психология Адлера (Adler А.) и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии, хореотерапии и музыкотерапии (однако в настоящее время музыкотерапией интересуются серьезные исследователи, начавшие ее изучать). Все 3 вида терапии не рекомендуется применять как самостоятельные, а использовать вместе с основной психотерапией. То же самое можно сказать о прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson E.), аутогенной тренировке, психодраме, гипнотерапии и йоге; эти методы исследовались, но применять их рекомендуется в комплексе с основной психотерапией. Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, из которых следует, что она эффективно действует на довольно широкий круг показателей. Оценка долговременного психоанализа. Неудовлетворительную эффективность обычного (т. е. недолговременного) психоаналитического лечения психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или даже больше сессий (3-5 раз в неделю), чтобы достичь необходимых отношений с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано: самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не изучался. Исключение составляет анализ долговременного психоанализа в клинике Меннингера (Menninger K. А.), который, по мнению Граве, оказался самым крупным, тщательным, убедительным и длительным среди других исследований психотерапии и проводился крупнейшими исследователями психоанализа США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы суппортивной психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследуют. В долговременной группе 15 пациентов регулярно посещали 1017 сессий в течение б лет; 2 пациента лечились еще во время окончательного отчета, т. е. спустя 25 лет после начала терапии; 4 пациента прекратили лечение после 16 месяцев и 316 сессий; 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе суппортивной психотерапии 14 пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более 4 лет; 2 пациента еще лечились во время окончательного отчета; 5 пациентов прекратили терапию после 2 лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны включать пациентов с более выраженной симптоматикой в группу суппортивной психотерапии и что в течение раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в суппортивной психотерапии вместо раскрывающей. Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Спрогнозированные эффекты суппортивной психотерапии были более умеренными — их и достигли. Исследования в клинике Меннингера показали, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; хорошие результаты, однако, были получены и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. У 40% пациентов вовсе не наступило улучшения через несколько лет; но лучше констатировать неудачу через 20 сессий, чем через несколько сотен или тысяч. У 11 пациентов улучшения не наблюдалось: 6 из них умерли (по мнению исследователей, суицид связан с психоанализом); у 3 пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями их к психотерапевту; у 2 пациентов улучшения также не было (без ятрогенных расстройств). Граве резюмирует результаты этих исследований: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой имеется опасность ятрогенных эффектов. Лучше исследовались интерперсональные методы, в том числе интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. М.). Проведено 10 исследований, которые включали почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией. Эта психотерапия является совсем новым подходом, концентрирующимся на межличностных отношениях. Научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок, и результаты терапии достаточно убедительны. Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 работ) и очень успешно применялись; они включают целый ряд поведенческих приемов, в том числе тренинг интеракций в коммуникации. Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной психотерапии (Хейли (Haley J.), Минухин (Minuchin S.), Сатир (Satir V.), Сельвини (Selvini M. и др.)) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и близкими и успешно преобразуют их, что часто приводит к уменьшению симптоматики. Относительно хорошо исследовались и такие психотерапевтические подходы, как психоаналитическая психотерапия — 12 работ среднего научного качества, средняя длительность терапии 14 месяцев и 57 сессий; краткосрочный психоанализ — 29 работ хорошего научного качества, средняя длительность психотерапии 14 месяцев и 16 сессий. Краткосрочный психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось лишь после окончания длительной психотерапии. Плохо поддаются лечению пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса (Rogers С. R.) исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где оценивались разнообразные результаты. Средняя продолжительность лечения — 20-33 занятия. Результаты исследований показали, что разговорная психотерапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие и часто — отношения с другими людьми, способствует личностному росту пациентов. Она показана и эффективна при лечении всех невротических расстройств, а также благоприятна для лечения алкоголизма, шизофрении, часто комбинируется с методами поведенческой психотерапии. Однако отмечается, что пациенты с социальными страхами и нуждающиеся в указаниях и руководстве хуже поддаются психотерапии по Роджерсу. Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-х и 1970-х гг. психология биохевиоризма исследовала в основном те психические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения — методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, т. е. изучение не только непосредственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы относятся к поддерживающим, а не к раскрывающим методам психотерапии. Они отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эффектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страдают не от одной, а сразу от нескольких проблем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социальной сфере и депрессия), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико — 452 источника. Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами — агорафобией, с общим состоянием тревожности и одновременной депрессией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха; по этой причине десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая и панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза на отличном научном уровне. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие информации, параметров, статистической обработки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы сравнивались с другими поведенческими приемами. В поведенческой психотерапии существует 3 вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия). Конфронтирующие методики в реальных ситуациях (in vivo) показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность была очень высокой; лечились пациенты не только с общей и индивидуально сформулированной проблематикой и симптоматикой, т. е. с фобическими и навязчивыми состояниями, но и с проблемами в области работы, досуга и самочувствия. Длительность психотерапии — менее 20 занятий в течение 10 недель, но отдельные занятия длились до тех пор, пока пациент в течение 1,2-2 часов не становился спокойным. Чем выраженнее симптоматика и чем длиннее занятие, тем заметнее и эффекты конфронтации. Конфронтация с ситуациями, которых пациенты боятся, — драматическое переживание, эмоционально затрагивающее не только пациентов, но и психотерапевтов; пациенты, которые согласились на проведение такой терапии под руководством психотерапевта, справедливо чувствуют себя героями. Групповая психотерапия (с 4 пациентами) еще эффективнее, чем индивидуальная. Конфронтация в воображении (имплозия) является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшилась у пациентов большинства групп, только в 60% терапевтических групп эффективность была значительно выше, чем в контрольных группах, а на индивидуально сформулированную проблематику и симптоматику имплозия практически не влияла. Имплозия, как и десенсибилизация, оказывала незначительный эффект при агорафобии, а также при специфических фобиях. При сравнении с другими методами конфронтация в реальности (а не в воображении) имеет преимущества, эффективность ее выше, чем медикаментов (6-блокаторов). Тренинг социальной компетентности совершенствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях с помощью разных методик: постепенное улучшение по модели, ролевая игра, дифференцированное подкрепление, поведенческие упражнения и др. Эффекты и эффективность тренинга исследовались на высоком научном уровне в 74 работах на материале 3400 пациентов. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими диагнозами: депрессия, психозы, алкоголизм, срывы или болезненные реакции вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, пыток, инвалидности и др. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и другими поведенческими методами или с медикаментами. Длительность терапии 6— 15 занятий, а в 15 исследованиях — и 40. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшались отношения в социальной и профессиональной сферах, а также общее самочувствие; в половине групп тренинг привел к значительному уменьшению депрессии, мигрени и сексуальных расстройств. Алкоголизм тренингом социальной компетентности не лечился, однако методика благотворно влияла на межличностные отношения больных алкоголизмом, эффективность повышалась в сочетании с когнитивными методами. Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Может быть и обратная зависимость. Такими взаимодействиями стабилизируются психические системы. Но если удается изменить одну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже измениться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психотерапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях. Когнитивная психотерапия по Беку (Beck А. Т.) — ряд методик для лечения депрессии, страхов и расстройств личности. Когнитивная ее часть состоит в том, что обнаруживаются патогенные, т. е. неадекватные, мысли, убеждения, предположения, ожидания, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способами — в разговоре, систематических записях (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий, в конфронтации, ролевой игре и др. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт изменяет с помощью сократовского диалога и путем сравнения с реальностью, представленной и описанной самим пациентом. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4 до 24 недель; в 7 исследованиях проводили меньше 10 занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2 из 3 исследований сопоставление когнитивной психотерапии с психоаналитической доказало значительное превосходство первой. Исследовалась также эффективность психотерапии депрессии по Левинсону (Lewinsohn P. M., 1974). Предполагая наличие порочного круга из пассивности, недостатка положительных, радостных переживаний с давящей, парализующей депрессией, психотерапевт систематически перестраивает, стимулирует или восстанавливает активность, предприимчивость пациента с помощью различных поведенческих методик. Исследовалась и подтверждалась эффективность психотерапии по Левинсону 17 раз. Число занятий не превышало 16. Методы релаксации исследовались не только как дополнительные приемы в комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза анализировалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хорошо поддавались лечению, в сравнении с контрольными группами, пациенты с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (например, личностных проблем) наблюдалось редко. Аутогенная тренировка используется в Германии и России чаще, чем прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, а в США наоборот. Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Уменьшилась симптоматика меньше чем у половины групп пациентов, 6 сравнительных исследований показали, что только в 2 группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 5 из 13 случаев сопоставления с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка давала худший симптоматический эффект, чем другие методы, и только 1 раз — лучший. Граве провел метаанализ результатов 41 исследования, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотерапии, проводилось по крайней мере 6 занятий и изучалось 3 параметра эффектов. Оказалось, что сопоставлялись только те методы, которые были хорошо исследованы: клиент-центрированная психотерапия Роджерса, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая психотерапия. Эффективность определялась разными статистическими приемами. Оказалось, что раскрывающие методы психоаналитической и разговорной психотерапии по Роджерсу по степени эффективности не отличаются; мало отличаются по степени эффективности поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии, а поддерживающие методы лечения гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем более обширная информация использовалась при статистическом сопоставлении. Метаанализ исследований (с применением специальных статистических процедур) показал, что поведенческие методы почти в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия. Исследования Граве и его сотрудников позволяют сделать некоторые общие выводы. Поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть проблемы. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия лечит фригидность; гипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д. Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно способствует их преодолению; он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иных значении, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи преодолеть не может. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективность метода. Психотерапевт должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых в преодолении специфических проблем подтверждена. Итак, психотерапия помогает преодолевать проблемы. Но это только одна сторона психотерапии. Имеются эффективные методы, с помощью которых психотерапевт помогает пациенту не преодолевать проблемы, а лучше понять самого себя, например разговорная психотерапия по Роджерсу. При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблемы или в том, чтобы лучше понять себя. Пациентам с хорошим образованием, удачным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять это, он сможет и решить проблемы. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для так называемых YAVIS-пациентов (young, attractive, verbal, intelligent, successful) — молодых, привлекательных, разговорчивых, интеллигентных, успешных, — симптомы которых мало выражены. Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь понять самих себя и свои проблемы; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить. Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетельствуют о том, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодинамические и гуманистические методы более подходящими для их работы. См. также ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ.... смотреть